Q.健康保険の傷病手当金について教えてください。
2017-12-20
Q.
健康保険の傷病手当金について教えてください。

病院で長期間休んでいる従業員がいます。傷病手当金を申請したいのですが、詳しく教えてください。

A.
傷病手当金は、病気やけがでの休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。

被保険者が病気やケガのために仕事を休み、事業主から十分な給与が受けられない場合に支給され、(1)から(4)の条件をすべて満たした場合に支給されます。


(1)業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
入院、通院問わず、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。

(2)仕事に就くことができないこと
仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。つまり担当医師の証明が必要です。

(3)連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

(4)休業した期間について給与の支払いがないこと
業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。


(3)の「待期」については、仕事を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。連続して2日間を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しませんので注意が必要です。

また、傷病手当金は支給される期間が決まっています。支給開始した日から最長1年6カ月です。これは、1年6カ月分支給されるということではなく、1年6カ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6カ月に算入されます。支給開始後1年6カ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。


1日あたりの支給額は次のとおりです。

(支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30×2/3

つまり、支給開始日前の12カ月間の標準報酬月額より日額を算出します。その日額の2/3が、病気やけがにより仕事に就くことができなかった日について支給されます。

なお、傷病手当金の申請には、給与の支払い有無について事業主の証明が必要になります。そのため、1カ月単位で給与の締切日ごとに申請されることをお勧めします。

(2017年11月度編集)
本掲載内容に関する一切の責任は日本経営グループの(株)日本経営エスディサポートに帰属します。尚、内容につきましては一般的な法律・税務上の取扱いを記載しており、具体的な対策の立案・実行は税理士・弁護士等の方々と十分ご検討の上、ご自身の責任においてご判断ください。

 

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