[医療安全] 2016年に発生した再発・類似事例を公表 日本医療機能評価機構
医療安全情報No.127(6/15)《日本医療機能評価機構》
2017-06-15
日本医療機能評価機構は6月15日、2013年から2015年に提供した医療安全情報(No.74~109)のうち、2016年に再発・類似事例が報告されたものを公表した。報告されたのは、▽PTPシートの誤飲8件▽移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去8件▽膀胱留置カテーテルによる尿道損傷7件▽薬剤の投与経路間違い5件―など19事例(p1~p2参照)。
 
PTPシートの誤飲では、準夜勤看護師がPTPシートを1錠ごとに切り離したブロチゾラム錠を患者に渡した。その後、PTPシートの確認ができず、深夜勤看護師に申し送った。翌朝患者に確認したところ、「喉の辺りがちくちくする」と話したため、X線、CT撮影をして食道に異物を発見。内視鏡でPTPシートを除去した事例が報告されている(p1参照)。
移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去では、術後、患者を手術台からストレッチャーに移動する際、看護師は患者の腹部に採尿バッグを置いたが、チューブの位置を確認していなかった。患者を移動したところ、チューブが手術台のサイドレールに引っかかり、膀胱留置カテーテルが抜けた事例があった(p1参照)。

 

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