まずは、糖尿病ケトアシドーシスについて確認しておきましょう。

糖尿病ケトアシドーシスは糖尿病の急性合併症で、インスリンの不足やコルチゾル・アドレナリンなどのインスリン拮抗ホルモンが増えることにより、インスリンの作用が弱まって発症します。

インスリンが不足すると、血液中のグルコースを代謝できなくなり、高血糖状態になります。すると、体はその代わりに脂肪酸を分解してエネルギーをつくり出します。このときに副産物としてつくり出されるケトン体が血液中に急に増える（ケトーシス）ことで、血液が酸性になり（ケトアシドーシス）、体に異常が発生するというしくみです。

1型糖尿病患者さんはインスリンを体内で作ることができないため、ケトアシドーシスのリスクがもともと高く、糖尿病ケトアシドーシスの多くは1型糖尿病でみられます。

では、糖尿病ケトアシドーシスの発症機序をおさえたところで、SGLT2阻害薬によるケトアシドーシスについてみていきましょう。

結論から！
SGLT2阻害薬のケトアシドーシスは、【副次的な薬理作用による副作用】です。

SGLT2阻害薬の作用機序である尿中グルコース排泄促進作用により尿中にグルコースが排泄されエネルギー源不足となり、エネルギーをつくるために脂肪酸代謝が亢進しケトーシスがあらわれ、ケトアシドーシスに至ると考えられています。

【服薬指導／フォローアップのポイント】
☑血糖コントロールが良好でも要注意！
通常、糖尿病ケトアシドーシスは高血糖になりますが、SGLT2阻害薬を服用している場合は高血糖でなくともケトアシドーシスがあらわれることがあるため、気づくことが遅れてしまう可能性があります。
事前に、ケトアシドーシスの初期症状（嘔悪心・嘔吐、食欲減退、過度の口渇、倦怠感など）を患者さんに伝え、症状があらわれた際はすぐに医療機関を受診するように伝えておきましょう。

☑1型糖尿病患者さんでは特に注意！
1型糖尿病患者の患者さんは、体内でインスリンを産生できないため、インスリンの投与を忘れたり、量が少なかったりする場合にケトアシドーシスを発現しやすいので、特に注意が必要です。どのような時に特に注意が必要か？患者さんに伝え、患者さんの状況を確認し、しっかりとフォローアップするようにしましょう！
【特に注意が必要なとき】
・シックデイ（熱がある、下痢・嘔吐などがある、食事がとれない場合など）
・インスリン製剤を打ち忘れた時、減量・中止した時
・過度な糖質摂取制限（低炭水化物ダイエットなど）を行っているとき
→ダイエットなどを行う場合は、自己判断で過度な糖質摂取制限を行わない）
・飲酒したとき
・運動を行ったとき
・体内から水分が減少しているとき（脱水状態）

☑SGLT2阻害薬の投与中止後にも注意！
SGLT2阻害薬の投与中止後も、ケトアシドーシスに注意が必要です。
→2024年12月17日の厚生労働省医薬局医薬安全対策課長通知（2024年12月）による改訂により、重要な基本的注意が追加になりました。
「本剤を含むSGLT2阻害薬の投与中止後、血漿中半減期から予想されるより長く尿中グルコース排泄及びケトアシドーシスが持続した症例が報告されているため、必要に応じて尿糖を測定するなど観察を十分に行うこと。」