[医療安全] 2017年に発生した再発・類似事例を公表 日本医療機能評価機構
医療安全情報No.139(6/15)《日本医療機能評価機構》
2018-06-15
日本医療機能評価機構は6月15日、2014年から2016年に提供した医療安全情報(No.86~121)のうち、2017年に再発・類似事例が報告された19事例を公表した。最も多かったのは、与薬時の患者取り違えの6件だった。 
このうち1件は、看護師がリストバンドやベッドネームによる氏名の確認を怠ったために患者を取り違え、誤った患者に経腸栄養剤と抗けいれん薬を投与した事例だった(p2参照)。
そのほか、▽MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み▽胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え▽薬剤の投与経路間違い▽口頭指示の解釈間違い▽誤った患者への輸血▽中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症―がそれぞれ3件あった(p1~p2参照)。

 

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