[医療安全] 気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入リスクを注意喚起
医療事故の再発防止に向けた提言第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析(6/5)《日本医療安全調査機構》
2018-06-05
日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)は6月5日、医療事故の再発防止に向けた提言の第4号として「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」を公表し、リスクの把握や院内体制の整備など、再発防止のための7つの提言を記載した。
提言書は、同機構が医療機関から報告を受けた、医療事故とヒヤリ・ハット事例を集積・分析し、まとめたもの。2015年10月~2018年2月末に報告された院内調査結果報告書は607件あり、そのうち6例が気管切開チューブ逸脱・迷入に関する死亡事例だった。6例のうち5例が、気管切開術後2週間程度で発生しており、専門分析部会はこの5例を分析した(p9~p10参照)。
再発防止に向けた提言では、▽気管切開術後およそ2週間は、気管切開チューブの逸脱・迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する▽気管切開術後早期の患者管理および気管切開チューブ逸脱・迷入時の具体的な対応策を整備し、安全教育を推進する-のほか、患者移動・体位変換や気管切開チューブの交換時期、逸脱・迷入が生じた時の対応など7点を記載(p11~p27参照)。また関連学会に対し、リスク低減のためのガイドライン作成などを求めたほか、気管切開チューブの開発・販売企業には、「移動や体位変換時にできるだけ抜けにくい紐や固定バンド」などの開発を期待した(p28参照)。

 

twitter

facebook

ページトップへ戻る